Экстраанатомическое переключение нервов
Рассмотрим, что собой представляет экстраанатомическое переключение нервов. В тех случаях, когда имеется необратимое повреждение лицевого нерва в его внутричерепном, внутри височном или вневисочном участках с отсутствием проксимальной культи, прямой шов или пластика нерва представляются невозможными. В этих ситуациях мимическая мускулатура сохраняет свою функциональную адекватность, поэтому уже в течение более 90 лет практикуется использование нервных анастомозов из подъязычного, добавочного или диафрагмального нервов. Однако распространен критицизм этого вида анастомозов из-за некоординированных движений лица в результате этих операций, а также вследствие потери функции соответствующих мышц после задействования донорских нервов. Вместе с тем, обзор этих технологий относится к категории, представляющей достаточный исторический интерес.
[[MORE]]
Экстраанатомическое переключение нервов. Первое описание анастомозов подъязычного нерва с лицевым относится к работам W. Korte (1903) (74). Операция была выполнена у пациента, которому проводилась секвестрэктомия височной кости при остеомиелите. В последующем аналогичные сообщения были сделаны P. Sargent (1911, 1912), а затем D. Evans (1974), W. Е. Hitselberger (1974), J. J. Conley (1973), J. M. Sterkers (1977) и E. 1. Stennert (1979). Общим выводом перечисленных авторов было то, что при правильно выбранных показателях и критериях операция приносит удовлетворительные результаты. В своем обзоре D. Conley и J. Baker (1979) на 137 наблюдениях подъязычно-лицевых переключений нервов выработали показания и критерии данной техники, а также прояснили ограничения для ее использования (35).
Первичными показаниями к анастомозам с подъязычным нервом при лицевом параличе являются следующие:
1. Радикальная операция резекции височной кости.
2. Удаление опухолей внутричерепной локализации.
3. Операции на ухе и сосцевидном отростке.
4. Первичные абляционные операции при местном распространенном раке, когда пластика нервов не представляется возможной.
Анатомическими и физиологическими критериями для использования этих анастомозов являются:
1. Наличие интактного периферического конца лицевого нерва на уровне ствола (дистально).
2. Интактная мимическая мускулатура со сроком денервации не более 18 месяцев.
3. Недостижимость места повреждения центрального сегмента нерва либо другие причины, при которых шов нерва или его пластика могли бы быть предпочтительными.
Существуют и объективные противопоказания, которые отличаются от чисто анатомических ситуаций. Эта техника обычно неприменима в случаях среднего или выраженного общего пареза (после инсульта), а также регионального или сегментарного лицевого паралича. Она не может быть применена, когда нет лицевой мускулатуры, способной воспринять реиннервацию.
Удовлетворительные результаты обычно получают при параличе давностью от 1 до 2 лет, а в некоторых случаях даже через 10 лет после потери движений лица, если это не связано с выраженной атрофией мышц. В поздних стадиях мышечного фиброза требуется замещение функционирующих мышц.
Основным недостатком нервных кроссоверов является принесение в жертву одного из черепно-мозговых нервов. Решением проблемы здесь может быть расщепление донорского моторного нерва для выполнения анастомозирования или коаптация по типу «конец в бок». В случаях множественного поражения черепно-мозговых нервов недавно описана техника частичного заимствования С7 из ипсилатерального плечевого сплетения, что требует особо тщательного предоперационного электротестирования донорского ствола.