Устранение дефицита кожных покровов при контрактуре Дюпюитрена
Пластическая хирургия. Устранение дефицита кожных покровов при контрактуре Дюпюитрена. При прогрессировании контрактуры Дюпюитрена в патологический процесс постепенно вовлекается кожа ладонной поверхности кисти и пальцев. Происходит ее рубцовое перерождение и сморщивание. Следствием этого является формирование дефектов кожного покрова при оперативном лечении. При этом, чем выраженнее контрактура, тем больше площадь дефектов.
[[MORE]]
Образование дефекта кожного покрова при операции по поводу контрактуры Дюпюитрена – проблема, ставящая хирургов в тупик вот уже более 150 лет.
В литературе для устранения дефектов кожных покровов предложены 3 основные тактики:
• метод «открытая кисть»,
• предоперационное вытяжение апоневроза с помощью аппаратов внешней фиксации,
• замещение дефектов различными лоскутами и местными тканями.
Устранение дефицита кожных покровов при контрактуре Дюпюитрена. Метод «открытая кисты он пеан С. R McCash в 1964 году как результат неудовлетворенности предложенными ранее пластическими способами устранения дефектов кожного покрова при операции по поводу контрактуры Дюпюитрена. Он заключается в иссечении ладонного апоневроза (предпочтительно из поперечных разрезов на ладони и пальцах) с оставлением ран открытыми, с последующим заживлением их под мазевыми повязками вторичным натяжением в течение 3 – 6 недель. Метод в связи со своей простотой нашел много сторонников во всем мире и с успехом применяется по сей день. В нашей стране он был модифицирован и популяризирован А. И. Ашкенази (1981) и распространился во многих клиниках под названием «метод открытой ладони и пальцев Ашкенази». Автор отмечал гладкое заживление послеоперационных ран с образованием тонких линейных рубцов.
Однако метод наряду с простотой и доступностью хирургам разной квалификации имеет ряд существенных недостатков. Н. Cools с соавт. (1994) при анализе результатов лечения способом «открытая кисть» наблюдали 21% осложнений и 33,5% рецидива.
Работами J. J. Rombouts с соавт. (1989), R. Rudolph с соавт. (1991), М. Ebelin с соавт. (1991), R. М. McFarlane (1991) и других доказано, что кожная пластика после апоневрэктомии сокращает сроки лечения и значительно уменьшает количество рецидива болезни. С целью ликвидации дефекта кожных покровов при контрактуре Дюпюитрена авторы применяли различные методы кожной пластики – местными тканями и кожными лоскутами. Способы кожной пластики местными тканями основаны либо на перемещении встречных треугольных лоскутов по Лимбергу, либо на принципе «эффективного удлинения» кожи за счет дополнительных угловых разрезов – Y – V-пластика, Z-пластика.
Устранение дефицита кожного покрова при контрактуре Дюпюитрена местными тканями: А – по Лимбергу, Б – Y – V-пластика, В Z-пластика по Сиваконю
R. Н. Gelberman с соавт. (1982) и R. R. Olbrisch (1991) отмечали ишемические некрозы треугольных лоскутов при Z-пластике по Лимбергу вследствие перерождения кожного покрова. Описано формирование грубых рубцов при заживлении волнообразных разрезов. При этом авторы отмечали, что Y – V-пластика лишена этих недостатков.
Многие авторы применяли для замещения дефектов кожного покрова после апоневрэктомии свободные полнослойные кожные трансплантаты.
Кожа ладонной поверхности кисти имеет уникальное морфологическое строение в силу своих функциональных особенностей. Следовательно, полноценно заместить кожный покров кисти можно только кожным покровом кисти или стопы. К примеру, A. R. Bunyan с соавт. (2000) считали, что для этой цели идеально подходит лоскут с подошвенной поверхности свода стопы.
В. К. Николенко и соавт. (1985), F. Laurenza с соавт. (1992), L. Ekerot (1995), Т. F. Roush с соавт. (2000) предлагали для этой цели ротированные лоскуты с тыльно-боковой поверхности кисти и пальцев.
Бурное развитие микрохирургии сделало возможным одномоментное замещение дефектов кожных покровов полноценно васкуляризованной кожей в травматологии и пластической хирургии. J. W. Littler (1956) предложил нейроваскулярный островковый лоскут для восстановления чувствительности 1 пальца. Y. Juofan (1978) описал лучевой («китайский») лоскут предплечья. Аналогичные лоскуты для замещения покровных дефектов на верхней конечности применяли многие авторы. J. N. Goubier с соавт. (2001) предложили использовать для замещения дефектов кожного покрова при контрактуре Дюпюитрена островковый лоскут Литтлера на питающей сосудистой ножке. S. М. Pilz с соавт. (1997) использовали островковые лоскуты с области тенара, J. R. Benito с соавт. (2000) – островковый лоскут с тыльной поверхности IV межпястного промежутка, С. В. Сиваконь с соавт. (2004) применяли островковые лоскуты с боковой поверхности пальца и лучевой лоскут.
Устранение дефицита кожного покрова при контрактуре Дюпюитрена островковыми лоскутами: А – с боковой поверхности пальца, Б – лучевой лоскут